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Implantologia

L'implantologa dentale è una metodica odontoiatrica che permette la sostituzione di uno o più denti mancanti tramite l'inserzione nell'osso dei mascellari di una radice artificiale in titanio - altamente biocompatibile - detta: impianto dentale endosseo. L'impianto dentale è quindi un sostituto artificiale della radice del dente.

Scopo dell'implantologia
L'implantologia dentale si propone di ripristinare le funzioni dell'apparato masticatorio:

1. estetica: il sorriso,
2. fonetica: il poter parlare convenientemente,
3. masticazione: il poter masticare i cibi per una corretta digestione e alimentazione.

L'implantologia è una metodica affidabile? Non c'è il pericolo di rigetto?
L'implantologia praticata nella grande maggioranza degli studi odontoiatrici è detta "implantologia osteointegrata". Questa definizione è stata coniata dal Prof. Per Ingvar Brånemark dell'Università di Goteborg (Svezia) alla fine degli anni '60. La brillante intuizione dell'osteointegrazione del titanio, cioè della sua possibilità di favorire l'attacco biologico del tessuto osseo intorno a sé, ha iniziato l'epoca della nuova "implantologia dentale osteointegrata".

Non è solo il materiale dell'impianto (titanio) che è necessario per l'osteointegrazione, ma tutto il protocollo di trattamento della superficie del titanio e la tecnica di inserzione. La superficie deve essere decontaminata con tecniche particolari, sterilizzata, e l'impianto conservato in contenitori ermetici e inserito nel tessuto osseo rispettando un protocollo ben codificato, atto a fornire la stabilità primaria dell'impianto e a non alterare le caratteristiche biologiche dell'osso ricevente. Una volta inserito, l'impianto deve stare in assenza di carico per un periodo da 2 a 4 mesi a seconda delle caratteristiche di densità dell'osso.

Questa procedura protocollata ha permesso l'affermarsi in tutto il mondo dell'implantologia osteointegrata con risultati di successo che vanno oltre il 90%.
Il termine "rigetto" era utilizzato nell'implantologia tradizionale (non osteointegrata) per giustificare gli episodi infiammatori acuti (ascessi) che spesso interessavano gli impianti inseriti e caricati immediatamente con i denti. Era necessario un ricorso alla terapia antibiotica per controllare l'ascesso, ma dopo ripetuti episodi infiammatori, era necessario rimuovere l'impianto-dente con danni biologici ed economici ben comprensibili.

Oggi sappiamo che buona parte di tali insuccessi era dovuta ad un'errata applicazione del carico immediato dell'unità impianto-dente. Tale situazione può provocare dei micromovimenti tra impianto e tessuto osseo che non permettono una guarigione ottimale: cioè la formazione di tessuto osseo a stretto contatto con l'impianto. Questo spiega perché in alcuni casi gli impianti "tradizionali" a carico immediato funzionavano, in altri, no.

Perché oggi parliamo di carico immediato in osteointegrazione se normalmente l'impianto deve stare senza carico per due/quattro mesi?
Oggi parliamo di carico immediato in osteointegrazione perché possiamo metterlo in atto solo in situazioni ben protocollate che garantiscano la stabilità dell'impianto e quindi l'assenza dei micromovimenti che portano alla non integrazione dell'impianto stesso.

È dolorosa l'inserzione dell'impianto nell'osso dei mascellari?
L'inserzione dell'impianto nel tessuto osseo dei mascellari non è dolorosa in quanto l'osso, a differenza del dente, non è innervato. Per eseguire l'intervento senza dolore è sufficiente un'anestesia locale.

Si può eseguire l'intervento in anestesia generale o in sedazione profonda?
L'anestesia generale è una procedura non esente da rischi ed è da riservare solo ai grandi interventi di chirurgia maxillo-facciale.
La sedoanalgesia - sedazione profonda - prevede l'infusione in vena di farmaci ansiolitici (benzodiazepine) che tolgono al paziente l'ansia e lo stress dell'intervento, pur essendo partecipe e in grado di respirare autonomamente e di eseguire le richieste del chirurgo (ad esempio: "Apri la bocca").

Tale tecnica è consigliata per i pazienti particolarmente ansiosi, per interventi lunghi, per pazienti affetti da cardiopatie comunque compensate, ma che è preferibile monitorare durante l'intervento.
La tecnica della sedoanalgesia o sedazione profonda, è eseguita nel nostro studio dentistico da un anestesista specialista, che esegue anche il monitoraggio del paziente. Anche negli interventi di routine in anestesia locale effettuo il monitoraggio elettronico del battito cardiaco e dell'ossigenazione del sangue.

In cosa consiste l'intervento? E cosa accade dopo?
L'intervento di inserzione dell'impianto, in parole povere, consiste nel fare un foro nell'osso con una fresa per inserire l'impianto stesso. Il foro deve essere preciso per dare stabilità all'impianto e deve rispettare altri requisiti previsti dal protocollo.

In realtà i problemi che deve affrontare l'implantologo sono diversi:

1. valutazione dello stato di salute del paziente: nel mio studio, faccio eseguire un check-up pre-chirurgia implantare;
2. valutazione della quantità e qualità ossea: cioè, se l'osso presente è atto a ricevere l'impianto dentale;
3. scelta della misura dell'impianto.

Occorre quindi una radiografia panoramica delle arcate dentali e in certi casi una TAC (Dental-Scan). Bisogna illustrare al paziente il progetto implantare e protesico, parlare di soluzioni alternative (ponti fissi o rimovibili, protesi mobili complete). Il paziente, correttamente informato sui pro e contro delle soluzioni proposte, deve firmare il "Consenso Informato" per autorizzare l'implantologo ad effettuare le procedure atte a fornirgli il progetto implanto-protesico proposto e da lui scelto.

Dopo l'intervento occorre seguire delle norme che vengono illustrate e fornite per iscritto dallo studio. A seconda della complessità dell'intervento, si dovrà:

1. seguire un'alimentazione delicata,
2. fare degli sciacqui con un colluttorio disinfettante,
3. assumere dei farmaci: antiinfiammatori e antibiotici,
4. usare una borsa di ghiaccio per qualche ora: la zona dell'intervento può gonfiarsi per qualche giorno.

Si può eseguire l'intervento senza sollevare il lembo, cioè separare la gengiva dall'osso?
La tecnica flapless: prevede di inserire l'impianto con un foro nella gengiva e nell'osso, senza incidere la gengiva con il bisturi e scollare il lembo gengivale dall'osso sottostante. È una procedura più semplice e veloce, non richiede i punti di sutura e dà quindi scarsi postumi post operatori: gonfiore e colorazione della cute. È praticabile a patto di essere sicuri degli spessori del tessuto osseo sotto la gengiva. Quasi sempre è necessaria una TAC della zona dell'intervento per valutare le dimensioni del tessuto osseo: altezza e spessore.

La si utilizza anche per inserire un'arcata dentale fissa immediata, inserendo con l'ausilio di una "guida " chirurgica da 6 a 8 impianti. Il paziente esegue una TAC con una tecnica dedicata (deve mettere in bocca una mascherina in resina confezionata dallo studio), i risultati forniti dal radiologo su un CD verranno elaborati tramite un software dedicato dall'implantologo che progetterà dove inserire gli impianti. Poi viene costruita la guida chirurgica e si può procedere all'intervento con la tecnica flapless.

LIMITI della tecnica flapless: la dimensione non adeguata del tessuto osseo dove inserire gli impianti.

Cosa si può fare quando "manca" osso per l'inserimento di impianti dentali?
Consideriamo che l'impianto dentale deve sostituire la radice di un dente perso. Il dente, in genere, viene estratto o perso per:

• malattia cariosa destruente: la carie dei denti,
• frattura della corona e/o della radice,
• traumi: incidenti,
• malattia parodontale, o piorrea.

Queste circostanze comportano quasi sempre una perdita variabile di tessuto osseo. Quindi non sempre ci sono le condizioni ottimali per inserire un impianto dentale e per usare la tecnica flapless. Oggi esistono tecniche per la rigenerazione guidata dell'osso (GBR), per gli innesti di osso, per il rialzo del seno mascellare; ovviamente sono tecniche di chirurgia implantare avanzata che richiedono un intervento con tecnica a lembo aperto.

Quanto durano gli impianti dentali?
Abbiamo parlato di una percentuale di successo di oltre il 90%, riconosciuta da ricerche scientifiche in tutto il mondo. Questo significa che il successo non è sempre del 100%, perché siamo in un ambiente biologico - il nostro organismo; la vite implantare inserita nell'osso non è una vite inserita in un pezzo di acciaio. La variabilità biologica, il metabolismo osseo, il tabacco, malattie come il diabete, sono i principali fattori che condizionano la riuscita dell'impianto dentale.

Ciònostante il successo c'è, è ampiamente documentato dalla ricerca e si ritiene quindi la metodica dell'implantologia osteointegrata altamente predicibile e clinicamente valida per ripristinare le funzioni dell'apparato masticatorio. Oggi abbiamo documentato casi di pazienti che hanno in bocca impianti osteointegrati da oltre 35 anni. Ciò non vuole dire che la durata di tutti gli impianti sia di oltre 35 anni.

Un'impianto si può perdere per frattura dovuta a sovraccarico, tipica dei pazienti bruxisti (vedi, bruxismo) o per perimplantite (infiammazione della gengiva intorno all'impianto che coinvolge anche l'osso perimplantare): è quindi importante una corretta igiene orale e il mantenere uno stato di buona salute di tutta la bocca.

A questo proposito, io raccomando una terapia di mantenimento periodica (igiene orale professionale e prevenzione) ogni 6 mesi mediamente. Per fare un'ultima considerazione sulla durata degli impianti, si ritiene che una durata di circa 10 anni sia clinicamente valida e accettabile, ma come ripeto, nulla vieta che durino molto di più.

Cosa ci riserva il futuro: il dente nuovo da cellule staminali, i fattori morfogentici dell'osso (Bmp).
Nel febbraio del 2007, un biologo dell'Università di Tokio, Takashj Tsuji, pubblicò sulla rivista Nature Methods il suo esperimento di "rigenerazione" dei denti a partire da cellule staminali del paziente. Peccato che il ricercatore abbia utilizzato cellule staminali isolate da gemme dentali di embrioni di topo... È ancora da dimostrare un'analogo successo nell'uomo, anche se i ricercatori sono ottimisti in proposito.

Anche nel caso di mancanza di tessuto osseo per inserire convenientemente un'impianto, le tecniche sono numerose come abbiamo accennato (innesto di osso autologo, cioè del paziente stesso, idrossiapatite di origine bovina, rigenerazione guidata con membrana), la più avveniristica, anche se in Italia non è ancora arrivata, è quella dei fattori morfogenetici dell'osso (BMP-2 e altri). Negli USA la BMP-2 è già stata approvata dall'Ente Federale dei Farmaci (FDA). Peccato il costo proibitivo: circa 2000 dollari a dose.

In Europa, a parte il costo, aspettiamo ancora l'autorizzazione. Al momento, stando con i piedi per terra, usiamo gli innesti di osso autologo, la tecnica di rigenerazione guidata dell'ossso con membrana, l'idrossiapatite di origine bovina, equina, suina (l'idrossiapatite è il componente minerale del nostro osso), tecniche ben collaudate che funzionano se utilizzate correttamante.